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Tratamiento de la fase aguda.
Al sentir o presentir dolor lumbar agudo se debe guardar reposo
en decúbito en postura no dolorosa, puede ayudar la aplicación
de calor local y la medicación habitual (analgésicos
no opiáceos y antiinflamatorios no esteroideos con protección
gástrica); cuanto antes se inicien estas medidas menor
duración tendrá el episodio. En cualquier caso,
no conviene prolongar excesivamente la inactividad.
En las cervicalgias la actitud será la misma. Si las
características del dolor son las habituales, el paciente
iniciará tratamiento con reposo, evitando coger pesos,
evitando las tareas que obliguen a usar las manos por encima de
la altura de los hombros, y aboliendo las posturas de flexión
o inclino-rotación de la columna cervical. Es muy útil
la aplicación de calor local; sobre todo el chorro a presión
del agua caliente de la ducha, que además da masaje. También
es muy efectiva en estas fases iniciales la realización
de ejercicios de elongación de la musculatura cervical,
especialmente los trapecios; pero siempre siguiendo la regla del
no dolor. Los analgésicos del tipo del paracetamol deben
comenzar a tomarse precozmente, antes de que el brote evolucione
y aumente la intensidad del dolor.
Como en el caso de las molestias lumbares, si las características
del dolor no son las habituales, o si el brote se mantiene durante
más de siete días, se recomendará la consulta
médica.
Ejercicios. ¿Cuándo, por qué y cuáles?
Actualmente existen poderosos argumentos teóricos para
recomendar un abordaje activo del dolor lumbar: la actividad física
permite al músculo recuperar o mejorar sus propiedades:
fuerza, resistencia a la fatiga, extensibilidad... Con el ejercicio
aumenta la masa ósea y mejora la disposición mecánica
de las trabéculas. A nivel de los ligamentos, el estrés
mecánico parece promover un incremento en su capacidad
de tracción. El movimiento también facilita el mecanismo
de bombeo y difusión de nutrientes a nivel del disco intervertebral
y del cartílago articular.
El miedo al dolor y a lo que le rodea puede ser más
incapacitante que el dolor en sí; la restricción
injustificada de la actividad física refuerza estas creencias
y produce una incapacida. Se debe informar al paciente que una
reincorporación precoz al trabajo no empeorará su
situación en el futuro. También se ha comprobado
que el paciente con dolor lumbar o ciática pueden realizar
la mayor parte de sus actividades de forma prácticamente
normal sin aumentar el dolor.
No existe clara evidencia que una mejor condición física
prevenga la aparición del dolor lumbar. Lo que sí
parece más probable es que una mala forma física
aumenta el riesgo de que el dolor se transforme en crónico
y que un programa de ejercicios bien diseñado puede ayudar
a revertir el proceso.
La tolerancia a los programas de ejercicios está muy
influenciada por las expectativas y creencias del paciente. Cuando
no existe feed-back negativo, los pacientes con dolor crónico
pueden mejorar su rendimiento físico al mismo ritmo que
las personas asintomáticas.
Ejercicios de alineación de columna cervical
y cintura escapular.
Para ayudar a mantener en buena posición la columna
cervical es necesario potenciar la musculatura flexo-extensora
cervical, el trapecio y los músculos rotadores externos
del hombro; pueden necesitar elongación los pectorales
y los músculos rotadores internos del hombro (dorsal ancho,
redondo mayor y subescapular). Los ejercicios se harán
de forma lenta y no fatigante, intentando alcanzar el máximo
recorrido articular posible y cumpliendo la regla siempre del
"no dolor". Si al realizar un ejercicio aparece algún
tipo de molestia, este ejercicio se suprimirá.
Algunos ejemplos de ejercicios de fortalecimiento son:
· Tumbado en prono (boca-abajo) con brazos a lo largo
del cuerpo elevar la cabeza, rotarla lentamente hacia un lado
y después bajarla a la camilla manteniendo la extensión
axial de la columna. Seis veces hacia cada lado.
· Tumbado en prono con las manos cogidas detrás
de la espalda, acercar las escápulas y mantener seis segundos;
después, desde esta posición se sueltan las manos
y se ponen los brazos a los costados, relajando los aductores
escapulares. Repetir cinco veces cada ejercicio.
· En prono con almohadilla bajo el abdomen o en báscula
pélvica, brazos delante de la cabeza y frente apoyada en
la camilla levantar los brazos lo más posible, sin elevar
el tórax ni la cabeza.
· Tendido en supino, con rodillas flexionadas y brazos
a lo largo del cuerpo, extender la cabeza hacia el extremo de
la camilla, manteniendo mentón recogido y aplanando la
columna cervical en extensión. Contar hasta diez. Diez
veces.
· En supino, rodillas flexionadas y manos detrás
del cuello aducir las escápulas y forzar los codos en dirección
a la camilla. Contar hasta diez. Diez veces.
· Sentado con las rodillas flexionadas y manos alrededor
de las rodillas, relajar la columna hasta que forme una C y la
cabeza caiga hacia delante; enderezar la espalda comenzando por
la columna dorsal, seguida de extensión axial de la cervical.
Repetir cuatro veces.
· En la misma postura, manteniendo erguida la cabeza
y dorso, realizar círculos con los hombros: a) hacia atrás
b) hacia delante c) uno adelante y otro atrás.
· Sentado con las piernas cruzadas, entrelazar los
dedos detrás de la cabeza con los codos hacia delante.
Empujar la cabeza contra las manos; contar hasta seis y relajar
lentamente. Repetirlo cuatro veces.
· Sentado con las piernas cruzadas, brazos elevados
a nivel de los hombros, codos flexionados y palmas al frente,
rotar hasta que los antebrazos queden verticales, acercando fuertemente
las escápulas, siempre en extensión axial. Mantener
seis segundos y bajar los brazos a los costados. Repetir seis
veces.
Como ejemplo de ejercicios de elongación
tendríamos:
· Tumbado boca arriba con manos detrás del cuello
y brazos separados del cuerpo; intentar unir lo más posible
las escápulas, forzando codos y antebrazos hacia la camilla,
manteniendo la espalda plana. Repetir seis veces.
· Sentado con los codos flexionados hacia delante y
manos detrás de la cabeza, manteniendo el cuello y el dorso
rectos llevar los codos hacia atrás manteniendo unidas
las escápulas. Repetir diez veces.
· Sentado con las piernas cruzadas y un bastón
o una toalla entre las manos, extender las manos por encima de
la cabeza. Bajar el bastón por detrás de los hombros,
flexionando los codos, manteniendo la extensión de la columna
cervical y dorsal. Repetir diez veces.
· De pie, brazo doblado delante de los otros, y codo
flexionado, con ayuda de la otra mano intentamos acercar lentamente
el codo flexionado al hombro contrario. Repetir el gesto cinco
veces con cada lado.
· De pie, con la ayuda de una toalla nos "secamos
la espalda". Se estira hacia abajo el brazo extendido, mantener
unos segundos y después tirar hacia arriba con él
flexionado, intentando mantener la misma longitud en el brazo
extendido. Repetir con el otro lado; seis veces por cada uno.
· De pie frente a un ángulo de la habitación
con brazos en T apoyados en la pared, inclinar el cuerpo desde
los tobillos, doblando los codos y manteniendo la espalda recta,
sin separar los talones del suelo. Mantener quince ó veinte
segundos. Repetir cuatro veces.
Ejercicios de alineación pélvica.
Ciertos ejercicios nos ayudarán a controlar la alineación
pélvica, al mismo tiempo que fortalecen los músculos
abdominales y elongan los extensores lumbares. En general, deben
flexibilizarse los espinales y conseguir musculación de
los dos grupos.
En cada sesión se realizarán ejercicios de distintos
tipos: respiratorios (fig. 84), abdominales (fig. 85), simétricos
y asimétricos de elongación de los extensores lumbares
cortos (fig. 86) y elongación de los extensores de la cadera
(fig. 87), aumentando su dificultad de forma progresiva. Si se
detecta debilidad se realizarán en isométrico los
abdominales, manteniendo la contracción en apnea durante
5 a 8 segundos, y en posición corregida para los paravertebrales,
es decir, desde una flexión de 45º hasta 0º.
Un ejemplo posible de los ejercicios realizados en una sesión
sería:
· Tendido con las rodilla flexionadas, manos a lo largo
del cuerpo, contraer los abdominales y las nalgas (báscula
pélvica) sin intentar mover la pelvis ni las costillas.
Mantener contado diez, relajar lentamente. 10 veces.
· Tendido con rodillas flexionadas en báscula
pélvica, flexionar una cadera y rodilla hasta el pecho,
extendiendo la contralateral. Mantener seis segundos; repetir
con la otra pierna.
· Partiendo de la misma posición, realizar pedaleo
alternativo de las piernas.
· Tendido sobre la espalda, bascular la pelvis y flexionar
ambas rodillas contra el pecho, sujetándolas con las manos.
Contar hasta diez; repetir diez veces.
· Tendido en supino, con caderas y rodillas flexionadas,
sujetándose a la camilla realizar círculos con las
rodillas. Alternar la dirección de los círculos
diez veces para cada lado.
· Tendido con las rodillas flexionadas y brazos a lo
largo del cuerpo elevar la cabeza y hombros, sin separar las espalda
del plano. Contar seis; repetir seis veces.
· Desde la misma posición flexionar progresivamente
cuello, tronco y caderas. Mantener seis segundos y descender en
el mismo orden. Repetir cinco ó seis veces.
· Ejercicio del gato: de rodillas dejar caer la cabeza
y relajar los abdominales, hiperextendiendo la columna. Flexionar
lo más posible tronco y cuello.
· De rodillas, con frente apoyada en la camilla y brazos
extendidos sobre la cabeza, impulsar los brazos hacia delante
y contraer los abdominales pegando el pecho firmemente a las rodillas.
Mantener diez segundos. Repetir en tres ocasiones.
· Tumbado boca arriba, con brazos a lo largo del cuerpo,
en báscula pélvica, llevar una mano hacia la rodilla
opuesta, manteniendo la pelvis apoyada en la camilla. Volver lentamente
a la posición inicial. Repetir con la otra mano. Tres veces
para cada lado.
· Tendido con rodillas flexionadas y brazos separados
del cuerpo, levantar las rodillas hasta que los muslos estén
verticales y dejarlas caer hacia un lado, manteniendo los hombros
pegados a la camilla. Volver lentamente a la posición inicial.
Repetir tres veces hacia cada lado.
· Tendido en supino, elevar una pierna manteniendo
los hombros pegados a la camilla. Tocar con el pie en el suelo
del lado opuesto del cuerpo, a la altura de la rodilla. Volver
lentamente a la posición inicial. Repetir con la otra pierna.
Tres veces con cada una.
· Sentado apoyado en el borde de una silla con la espalda
recta, una pierna con cadera y rodilla flexionadas en ángulo
recto y la otra extendida: elongar lo máximo posible a)
primero con la rodilla parcialmente flexionada; b) con rodilla
extendida. Cinco veces cada una; repetir con la otra pierna.
· Sentado con las piernas cruzadas y las manos detrás
del cuello flexionar caderas y tronco, manteniendo la columna
aplanada. Repetir cuatro veces.
Si cuando realizamos los ejercicios contamos en voz alta evitamos
mantener la respiración y aumenta la presión intraabdominal
(efecto de Vasalva). Podemos ir aumentando la dificultad según
los hagamos con facilidad ( brazos a 90º con codo flexionado,
por encima de la cabeza, brazos flexionados contra el pecho, etc.)
Reforzar los cuádriceps contribuirá a facilitar
la elevación de pesos de forma adecuada, trasladando tensiones
de la columna a las extremidades. Podemos fortalecer la musculatura
sentados al borde de una mesa o en un banco alto, para que los
pies no toquen el suelo, con un saco de arena cuyo peso se irá
incrementando de manera progresiva; también es útil
la bicicleta estática, siempre que mantengamos la espalda
totalmente recta, en extensión.
Ejercicios en el puesto de trabajo.
Para contrarrestar las posiciones estáticas, tanto
en el trabajo de pie como en el sentado, existen ejercicios de
relajación, que deben hacerse cuando se siente tensión
muscular o de forma pautada una vez a la hora. Se persigue con
ello relajar la musculatura a la vez que se aumenta el aporte
de oxígeno a estas regiones. Su base es provocar la elongación
del músculo, lo que desencadena una serie de reflejos que
reducen el grado de contracción del mismo, llegándose
a eliminar el componente debido a la tensión psicológica.
Es fundamental hacer los ejercicios lentamente y de manera
suave; los movimientos nunca deben ser rápidos ni a tirones.
La amplitud del gesto será la máxima posible. Si
durante la realización de cualquiera de los ejercicios
aparece dolor dicho ejercicio se suprimirá; hay que cumplir
siempre la regla del "no dolor"
· Inclinar alternativamente la cabeza, hacia la izquierda
y después hacia el lado derecho intentando tocar el hombro
con la oreja correspondiente. Se debe mantener la vista al frente
durante todo el ejercicio y contar hasta diez. Se realizarán
10 repetiones.
· Estirar el cuello recto todo lo posible, tratando
de alcanzar el techo. Contar hasta diez y repetirlo en diez ocasiones.
· Inclinar la cabeza hacia la izquierda, sujetándola
con una mano, y bajar el hombro derecho. Sostener la postura seis
segundos; lo mismo hacia el otro lado. Repetir el ciclo tres veces.
· Flexionar la cabeza hasta que el mentón contacte
con el pecho, manteniendo la boca cerrada. Contar hasta diez y
repetirlo diez veces.
· Hacer círculos con los hombros hacia delante
, atrás, uno hacia delante y otro hacia atrás, dejando
que los brazos cuelguen libremente.
· Si está sentado, levantar muslo y nalgas del
asiento de un lado, apoyándose en el reposabrazos del lado
contrario; mantener unos segundos y repetir con el otro lado.
Repetirlo tres veces por cada lado.
· Mientras está sentado, presionar los muslos
y las rodillas juntos; apretar las nalgas. Mantener cinco segundos
y relajar lentamente. Repetirlo cinco veces.
· De pie frente a una pared o apoyado en el marco de
una puerta, inclinar el cuerpo desde los tobillos, doblando los
codos y manteniendo la esplada recta, sin separar los talones
del suelo. Mantener 15 ó veinte segundos. Repetirlo 4 veces.
· De pie, utilizando una silla o una mesa para apoyo,
un pie adelantado con respecto al otro de 30 a 40 cm. Desplazar
el peso hacia delante, flexionando la rodilla adelantada y manteniendo
la otra en extensión. Ambos talones han de permanecer en
el suelo. Repetir tres veces con cada pierna.
Ejercicios durante la fase aguda.
Cuando al realizar un esfuerzo aparece el dolor lumbar es
aconsejable realizar ejercicios de estiramiento, siempre cumpliendo
la regla del "no dolor". Estos ejercicios tienen por
objeto mantener el tono de la musculatura y ayudar en la recuperación.
· Flexionamos una pierna hasta el pecho, sujetamos
el muslo con las manos y mantenemos esta posición durante
5 ó 6 segundos, lo mismo con la otra pierna, repetido de
5 a 10 ocasiones.
· También se contraen y relajan los músculos
abdominales, de 5 a 10 repeticiones.
Es necesario lograr una incorporación precoz a los niveles
habituales de actividad. El reposo prolongado (durante más
de 4 días) puede dar lugar a un importante desacondicionamiento
físico y psicosocial, además tiene efectos negativos
sobre las estructuras vertebrales que potencialmente pueden ser
la fuente de dolor (disco, articulaciones interapofisarias, músculos,
tejido óseo, etc.). Diferentes estudios han demostrado
que el mantener el trabajador en su puesto de trabajo, pero modificando
temporalmente las actividades que realiza, mejora en gran medida
el pronóstico funcional y produce un importante ahorro
económico.
Elección del tipo de ejercicios.
En caso de que el dolor sea intenso y de tipo no radicular,
el reposo se prolongará 1 ó 2 días. A partir
del tercero se comenzará la deambulación desde distancias
cortas (500 a 1.000 metros). Puede realizar pequeños movimientos
de flexión, extensión e inflexiones laterales, inicialmente
sólo en un cuarto del rango articular e ir aumentando,
tanto los ejercicios como la marcha, progresivamente en los días
siguientes. Los ejercicios específicos para los músculos
de la espalda sobrecargan más la columna que los ejercicios
aeróbicos y no son recomendables durante las primeras semanas,
aunque más adelante sí son útiles.
En caso de dolor radicular, secundario a hernia discal, tampoco
es necesario el reposo estricto. Si los síntomas mejoran,
confirmado por la mayor tolerancia a la elevación de la
pierna extendida, se le anima a que comience relativamente pronto
alguna actividad aeróbica. Durante 6 semanas se limitará
el levantamiento de pesos, la sedestación prolongada, conducir
distancias largas y mantener posturas estáticas mantenidas.
Puede introducirse ejercicios más enérgicos a las
4 semanas, aunque deben evitarse los abdominales probablemente
durante 3 meses, ya que aumentan la presión intradiscal.
Los ejercicios de hipertensión son convenientes cuando
existe un disco degenerado, pero son contraproducentes cuando
existe una estenosis de canal. En este caso lo conveniente es
el cuidado postural de la columna, corrigiendo la lordosis incluso
cuando se duerme y caminar en una posición neutra.
Los pacientes que presentan espondilolisis o espondilolistesis,
así como síndrome de inestabilidad comenzarán
con ejercicios isométricos para posteriormente lograr el
meyor desarrollo muscular posible, evitando la hiperestensión
de la columna.
Se debe intentar buscar un buen estado físico global.
Un programa basado en ejercicios aeróbicos (natación,
bicicleta, gimnasia, baile o el simple paseo) hasta 20-30 minutos
al día, durante 4 ó 5 días a la semana, es
conveniente para la nutrición del disco, siempre que la
práctica de estas actividades no desencadene dolor.
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